GLOBAL

Formularz kontaktowy

Imię:*
Nazwisko:*
Nr prawa wykonywania zawodu :*
Forma prowadzenia działalności:*
Specjalizacja:* anestezjologia i intensywna terapia
chirurgia dziecięca
chirurgia klatki piersiowej
chirurgia ogólna
chirurgia szczękowo-twarzowa
kardiochirurgia
neurochirurgia
ortopedia i traumatologia narządu ruchu
położnictwo i ginekologia
urologia
chirurgia naczyniowa
chirurgia onkologiczna
chirurgia plastyczna
ginekologia onkologiczna
urologia dziecięca
chirurgia stomatologiczna
medycyna ratunkowa
neonatologia
medycyna sportowa
ortodoncja
periodontologia
protetyka stomatologiczna
radioterapia onkologiczna
stomatologia dziecięca
stomatologia zachowawcza z endodoncją
stomatologia bez specjalizacji
pozostałe specjalizacje

Rodzaj ubezpieczenia:* ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
ubezpieczenia gabinetu
ubezpieczenie ekspozycji HIV/WZW
ubezpieczenie utraty dochodu
ubezpieczenie ochrony prawnej
inne

Czy Ubezpieczony wykonuje zabiegi chirurgiczne, endoskopowe lub z zakresu radiologii interwencyjnej albo zabiegi wymagające uzyskania pisemnej zgody na ich przeprowadzenie pacjenta lub uprawnionej osoby* TAK NIE
Czy ubezpieczony pracuje na SOR lub w pogotowiu ratunkowym.* TAK NIE
Liczba szkód z ubezpieczenia OC z tytułu wykonywanego zawodu lekarza w ostatnich 3 latach:*
Poprzednia umowa OC z z tytułu wykonywania zawodu lekarza zawarta w: *
Preferowana forma kontaktu:*
Telefon:*
Adres e-mail:*
Dodatkowe informacje:

* Pola obligatoryjnie do wypelnienia.



Ta strona używa plików cookie. Są one wykorzystywane w celu gromadzenia danych statystycznych o odwiedzinach użytkowników oraz do celów marketingowych.
Dane analityczne są przez nas zbierane w sposób anonimowy. Możesz zablokować pliki cookie zmieniając ustawienia swojej przeglądarki - dowiedz się więcej
w Polityka prywatności oraz kto jest Administratorem danych.